委托人： 性別： 民族：
工作單位： 居民身份證號(hào)：
住址： 聯(lián)系電話：
委托代理人： 地址：
單位及職務(wù)： 聯(lián)系電話：
本人對(duì)被申請(qǐng)人 作出的行政行為不服，向蘇州工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)提出行政復(fù)議申請(qǐng),，現(xiàn)委托 作為本人的委托代理人,，參加行政復(fù)議,。委托權(quán)限為下列第 項(xiàng),。
1. 一般代理
提供證據(jù),、陳述事實(shí),、進(jìn)行質(zhì)證,，參加行政復(fù)議聽證會(huì),，代為簽署,、簽收各項(xiàng)文書。
2.特別授權(quán)
提供證據(jù),、陳述事實(shí),、進(jìn)行質(zhì)證，參加行政復(fù)議聽證會(huì),，承認(rèn),、放棄、變更復(fù)議請(qǐng)求,，接受調(diào)解和進(jìn)行和解,，代為簽署、簽收各項(xiàng)文書,。
委托人：（蓋章）
年 月 日
制作說明：委托自然人的,，還應(yīng)提交自然人身份證復(fù)印件；委托律師的,，還應(yīng)提交律師事務(wù)所證明和律師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件,。
